骨性开合(牙合)的早期治疗

摘要：骨性开牙合是由于颌面骨骼生长发育异常造成的，随年龄增长，畸形将发展严重，因此应尽早对其进行阻断矫治。本文从最近的两个临床研究入手，对骨性开牙合的临床表现、诊断、治疗、治疗时机的选择等几个方面进行了介绍，为正畸医生诊治骨性开牙合提供一些依据和帮助。
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关键词：骨性开牙合  早期治疗 

研究介绍　　
　　骨性开合(牙合)的诊断和治疗仍然是正畸医生所面临的最具挑战性的难题之一。最近两个研究对骨性开合(牙合)的早期治疗所存在的一些问题做了解答。

　　一个头影测量的前瞻性研究中，Tran等评价了高位头帽牵引(HPHG)与少量咀嚼肌功能训练的联合治疗对颅面形态改变的影响。31位骨性开合(牙合)患者(平均年龄9.3±1.3岁)采用固定扩弓器(BPE)、横腭弓(TPA)、高位头帽牵引(HPHG)和下颌舌弓进行了为期23±4.7个月的治疗。患者经快速扩弓(RPE)后被随机分为肌功能训练组和非肌功能训练组。肌功能训练组的患者每天咬合(牙合)垫5次，每次1分钟，对治疗前后的头颅侧位片进行头影测量，记录形态学的各项指标。对照组按年龄、性别和下颌平面角与治疗组进行匹配后，同样进行治疗前后的头影测量分析。肌功能训练组在功能训练前后都要记录其最大合(牙合)力值、咬肌肌电参数，然后利用合(牙合)力和肌电参数之间的线性关系来评价肌力情况。

　　研究结果显示：进行肌功能训练有助于垂直向的控制，单独用高位头帽牵引可加深前牙覆合(牙合)，并压低上颌磨牙；如果结合肌功能训练，就能明显减小ANB角和下颌角，使下颌骨前上旋转平均2.2^o；肌功能训练前后的最大合(牙合)力值和肌电参数的回归系数没有显著差异；尽管肌功能训练不能增加咀嚼肌力，但能改善面形，有助于减轻垂直生长型的异常。

　　另一个头影测量的回顾性研究中，Sankey等评价了一种新的、早期治疗垂直向的骨发育异常伴上牙弓狭窄的方法。参与这个研究的38位患者(平均年龄8.2±1.2岁)在1.3±0.3年的时间里，进行闭唇训练、用固定扩弓器(BPE)和下颌的Crozat矫治器或唇挡治疗，这里的扩弓器有后牙合(牙合)垫的作用，它的位置在治疗过程中固定不变。其中咀嚼肌力差(79%)的患者每天戴用高位头帽牵引12～14小时。对照组的年龄、性别和下颌平面角都与治疗组相匹配。

　　结果显示：是否戴用HPHG对治疗效果没有显著性差异；这种治疗方法能显著促进髁状突向前上的生长发育；使下颌向前旋转的角度达对照组的2.7倍；经治疗，患者的后面高增加，上颌磨牙相对压低，下颌骨的颏前点、颏顶点和颏下点的向前移动比对照组多90～190%，前牙覆合(牙合)增加，覆盖减小。这项研究结果提示：这种治疗方法可能非常适用于3个平面的骨性不调所导致的开合(牙合)患者。

　　开合(牙合)早期治疗的十个问题
　　1997年6月13～17日，美国正畸学专家委员会(CDABO)在加拿大的魁北克市召开了关于早期治疗的专题学术讨论会，会上提出了一些问题，以下列出的是其中一部分与开合(牙合)的早期治疗相关的内容。

　　1. 何谓“早期治疗”？
　　CDABO把早期治疗定义为：乳牙列或混合牙列期即开始的治疗，它在恒牙列萌出之前促进牙及颌骨的发育。它的目的是矫正错合(牙合)畸形或阻断错合(牙合)的形成，也是为了减少恒牙列矫正的需要或是减短恒牙列矫正的周期。

　　2. 牙性开合(牙合)与骨性开合(牙合)有什么不同？
　　牙性开合(牙合)多与吮拇或吮指的不良习惯有关，而且年龄是牙性开合(牙合)的一个重要的相关因素。Worms等报道，年龄介于7～9岁到10～12岁之间的前牙开合(牙合)患者有80%会自行矫正，当患者破除不良习惯后，牙性开合(牙合)就能够得到矫正。而骨性开合(牙合)常常表现为上前牙代偿性过度萌出，牙槽高度过大。

　　3. 牙萌出程度与骨性开合(牙合)之间有什么关系？
　　根据Cangialosi的研究，牙性开合(牙合)常伴有前牙的萌出不足，这是由于某些原因阻碍了切牙的正常萌出，一旦象吮指等不良习惯破除以后，牙性开合(牙合)就趋向自我矫正。Cangialosi还报道，磨牙和切牙的过度萌出在骨性开合(牙合)比牙性开合(牙合)更为严重。

　　4. 骨性开合(牙合)有什么常见的表型特征？
　　骨性开合(牙合)患者常有以下特征：后下面高短，前下面高长，下颌平面角和下颌角都较大，上颌骨后下倾斜。患者的牙槽高度通常发育过度，也可伴有上牙弓狭窄和后牙反合(牙合)。下颌骨后缩伴前牙开合(牙合)的患者常有不良舌习惯。

　　5. 骨性开合(牙合)早期治疗的优点？
　　对于具有骨性开合(牙合)表征的患者，必须早期治疗才能矫正成功。在生长发育的早期，面部的生长型就已经建立，如果一个骨性开合(牙合)的患者直到恒牙列期还没有接受治疗，那就丧失了改变其生长型的机会，此时，进行正颌外科手术治疗是唯一的选择。此外，早期治疗改善面形，有利于促进孩子的身心健康。

　　6. 哪种方法最适用于骨性开合(牙合)的治疗？
　　控制好垂直高度是成功治疗骨性开合(牙合)的关键。治疗应增加后前面高比，促进下颌骨向前上旋转和髁状突的垂直向生长。通过压低磨牙使下颌骨发生逆时针旋转是治疗中决定性的一步。在Tran的研究中，治疗的方法是：使用大于息止合(牙合)间隙2～3mm的合(牙合)垫式快速扩弓器(RPE)，扩弓的速度为每天0.25mm，直到上颌磨牙达到后牙正锁合(牙合)，用RPE保持3个月后去除，再改用横腭弓(TPA)来维持两侧磨牙间的宽度。在横腭弓中央距离腭粘膜约3mm的地方放置一个直径为15mm的腭托，患者须每天戴用高位头帽牵引(HPHG)12小时，力量为每侧500g。在治疗的过程中，下颌要以舌弓来维持牙弓长度，抑制磨牙过度萌出。

　　7. 骨性开合(牙合)的患者应该在几岁时开始治疗？
　　儿童时期比青春期有更大的生长潜能和组织改建的可能性，此外，儿童比青少年更容易配合复杂的治疗。因此，患者年龄在7～8岁，懂得合作时就应开始进行治疗。

　　8. 进行肌功能训练能否通过增强肌力来改善骨性合(牙合)合儿童的骨骼形态？
　　目前还没有一种单一的治疗模式能有效的满足骨性开合(牙合)治疗的需要，因此，我们还要考虑到咀嚼肌及其功能对口颌系统发育的影响。骨性开合(牙合)患者的咀嚼肌常不发达，咬合(牙合)力也较小。Tran等的研究结果显示：只用高位牵引而不进行肌功能训练对牙槽高度没有影响，即保持了上磨牙的位置不变而加大覆牙合；高位牵引配合肌功能训练有利于下颌骨的前上旋转，减小ANB角和下颌角的角度，以达到下颌骨矫形的目的。虽然肌功能训练不能增加咀嚼肌力，但它对面形的改善有利于代偿垂直生长型的异常。

　　9. 骨性开合(牙合)经治疗后应达到怎样的效果？
　　早期治疗最基本的治疗效果有赖于正畸医生对错合(牙合)病因的诊断、以及矫治错合(牙合)的能力。生长发育期是治疗成功的关键所在；一个非手术治疗要取得成功，必须在早期进行功能矫形治疗以改善其垂直生长型。

　　10. 处于混合牙列期的骨性开合(牙合)患者应该开始正畸治疗吗？
　　回答是肯定的。早期的正畸干预治疗对孩子来说是非常有利。

　　全文总结
　　如果这项研究可以重新进行，我将把其治疗计划改为：用颏兜进行高位头帽牵引，结合RPE进行快速扩弓，此外，把肌功能训练加至每天5次，每次5分钟。为了寻找更好的骨性开合(牙合)的治疗方法，我们还要进行更多的临床研究。

　　参考文献
　　略