垂直高度的诊断

自从人类开始表达自己，面部就成为人们研究的对象。在各种文化的兴起和衰退中，唯有艺术是永恒的，其中就有很多面部的素描和油画的例子。文艺复兴时期，达芬奇、米开朗基罗等艺术大师们领导各派的艺术家对人的面部进行研究，发现了面部的比例关系，并建立起一套衡量面下1/3是否均衡和协调的标准。

　　在正畸专业领域，Angle就非常注重面部的协调，书上曾有这样一段阐述：“错合(牙合)畸形的一个不良影响就是使正常的面部线条发生扭曲或破坏。因此，我们应该通过正畸治疗，把面部线条由不协调改为和谐美观，使之符合美学的观点以及个人的气质和性格。在这方面，正畸学比口腔的其它学科更能造福人类，因为有些患者明显的面部畸形常使他们感到自卑；可是通过正畸治疗，他们的面部外形不仅可以发生全新的转变，甚至可以建立起美丽的轮廓。”[1]

　　Tweed对面下1/3的均衡和协调更为关注，曾对正畸的诊断标准进行了一些修订。很多学者[2-6]对面部进行研究后，也建立起一套诊断标准来量化面部比例[7-11]，并提出一些治疗的方法，让正畸医生相信他们完全可以给病人的面部带来和谐美观。

　　所有艺术家和正畸专家的基本观点是：只有垂直高度在正常的范围内，才可能达到面下1/3的均衡协调，面部协调的一个重要前提就是面下1/3正常。Poulton[12]曾对颈牵引做过一个研究，发现前下面高过大，面部就不美观。DeSmit和Dermaut[13]让口腔研究生对200多种侧面形进行评价，发现他们的审美观并不受其性别和专业知识多少的影响。该研究的结果证实了前后面高比失调的严重性，并提示我们：长面形远比前后面高比失调的侧面形不美观。正是因为垂直高度问题如此重要，正畸医生不仅要发现垂直问题，还应该掌握垂直高度异常的诊断，和各种构成因素，及其它们的相互关系，这样才能充分认识垂直问题。

　　在讨论垂直向异常之前，有必要先了解正常的垂直比例。目前，两种最广为接受的是Frakas[14]的研究以及Frakas和Munro[15]主编的书上描述的垂直面部比例。他们认为理想的面部应该被通过发际、鼻梁和鼻翼的三条水平线三等分(图1)[16]，图中还显示：在理想的垂直面部比例中，面下1/3又可以口角为界再分为上1/3和下2/3。这样的面部划分方法可帮助临床医生诊断垂直高度的问题。例如：患者面下1/3过长，面部比例失调，是上颌骨还是颏部的发育过度？相反，面高过短是由于上颌骨垂直发育不足，还是因为颏2/3过短？[17]以这样的比例作为尺度，图2中的病人面下1/3过长，而图3中的病人面下1/3过短。尽管肉眼也能看出垂直高度有明显异常，但对面部比例进行测量，还是证实了这个初步的结论。因此，对面部的垂直比例进行认真的测量是诊断垂直高度问题的第一步。

　　　　　 
图1.Frakas和Munro描述的理想面部比例的正面观，面部被通过发际、鼻梁和鼻翼的三条水平线三等分。面下1/3又以口角为界分为上1/3和下2/3。(点击图片可放大) 

 
　　　　 
图2.面下1/3过长  
 

　　　　　 
图3.面下1/3过短  

　　1. 颌骨关系和牙的作用
　　对患者进行面部检查和测量后，就要仔细检查其颌骨生长型、牙及它们之间的关系。但是，正确判断垂直高度比较复杂，因为垂直向异常的错牙合畸形是多方面的。比如：牙槽高度异常能影响骨生长型，而骨生长型不佳又将使牙槽突发生代偿性生长，出现一个或多个以下的改变：
　　(1)上颌：上后牙槽高度过大，位置偏低；
　　(2)下颌：下后牙槽高度过大，下颌支短；
　　其它异常，如：关节窝位置过高，颅底平面的角度偏大，髁突的骨吸收。这将给正畸治疗带来困难。不管下颌骨有没有发生异常的生长旋转，上述任何一种情况都可能导致垂直向异常错牙合的发生。 
　　2. 髁突的生长发育
　　通常，垂直向问题主要与对上下牙槽发育造成不利影响的下颌骨生长和生长旋转方向有关。Bjork[18-21]和Skieller[23,24]曾在这方面做过大量的研究，发现多数人的髁突生长方向是垂直向的，并伴有少量的向前生长。前下面高过短的病人(如图4A, B)，其髁突通常显示向前上方的生长(图5)，这类病人常有前牙深覆牙合和颏唇沟较深，并呈现过度咬牙合的面容[25]。相比之下，长面形患者(如图6A, B)髁突通常显示向后生长(图7)[26,27]，下颌发生向后旋转，增加了前面高，使颏部的位置更靠后，某些严重的病例还可能发生前牙开牙合。对患者进行连续的拍片，监测髁突生长的方向不失为诊断垂直向生长的好方法。但在目前，连续拍片会使身体接受过多的X线辐射，也许在将来，随着X线技术的进步，临床医生能更安全的使用这种方法来进行诊断。

 

　　　　　 
图4A. 前下面高过短；
 

 

　　　　　 
图4B. 侧位片
 

 

　　　 
图5.髁突前上旋转
 
 

　　　　　 
图6A. 长面形；
 
 

　　　 
图6B. 侧位片
 

 

　　　 
图7.下颌向后生长
 


　　理解患者的上下颌骨的生长旋转非常有助于垂直向异常的诊断。Bjork[28]曾提出一些判断下颌骨生长旋转方向的标准，以便临床医生能更容易的理解下颌骨生长旋转所导致的垂直高度的变化。这种用X线头影测量术对髁突生长旋转作出预测的方法给临床医生提供了一些指导，他定义了7个特殊的结构标志，这些标志可能是在某种生长旋转的骨改建中形成的。Bjork的预测髁突生长旋转的方法未能得到推广，主要是因为：
　　(1) 有些标志在普通的头影测量片上不易找到；
　　(2) 这种方法对于临床医生来说太费时间；
　　(3) 这些指标还没有得到科学验证。有些专家还提出疑问：这些指标是否适用于某些特殊的生长旋转。然而，如果仅仅是作为参考，这些指标对垂直发育异常的诊断还是有一定的临床意义(表1)。
　　　　　　　表1. Bjork的7个结构指标 
　 向前旋转 向后旋转 
髁突前后向的倾斜度 向前倾斜 较直 
下颌神经管的曲度 曲度大 较直 
下颌骨下缘的形态 下颌骨前份的骨皮质突度大 下颌角切迹明显 
下颌联合部的倾斜度 向后倾斜 向前倾斜 
上下切牙交角 交角大 交角小 
上下磨牙长轴间交角 交角大 交角小 
前下面高 过小 过大 

　　现在，我们用Bjork的指标对图4B和图6B做一次分析。
　　图4B所示的是向前旋转型，有以下几个Bjork指标：
　　(1)髁突向前倾斜，(2)下颌神经管呈弯曲状，(3)下颌联合部向后倾斜，(4)上下切牙长轴交角较大，(5)前下面高短。
　　图6B所示的是向后旋转型：(1)髁突的倾斜角度较直，(2)下颌神经管相对较直，(3)下颌联合部向前倾斜，(4)前下面高长。

　　Isaacson[29,30], Schudy[31]等根据Sjork的报道，研究了髁突垂直生长导致的颌骨旋转。这些研究者的发现可简单的概括为：当髁突的垂直生长的量大于上颌骨缝和上下牙槽突垂直生长的总量时，下颌骨就发生向前旋转；反之，则发生向后旋转，使脸变长。正确理解髁突生长对下颌骨位置的影响，为临床医生对垂直高度异常做出合适的诊断奠定了基础。

　　3. 前面高与后面高 
　　骨性的垂直向异常不仅仅由髁突的生长方向造成，也受前后面高发育不协调的影响。这种面高发育的差异导致下颌骨的生长旋转和位置发生改变，对颏部的位置造成很大的影响[30]。前后面高发育不协调的病因很多，简单来说，可分为：(1)牙槽发育因素和(2)环境因素。

　　3.1. 牙槽突的发育
　　Isaacson[33]等用MP-SN角度的减小作为上后牙槽发育不足的指标，对前面高过长、过短、正常3组志愿者牙槽突的发育情况做了研究，结果显示：前面高过长的患者(MP-SN值大)，合(牙合)平面至腭下缘距离的平均值为22.50mm，前面高正常的患者，这个距离减小为19.6mm，而前面高过短的患者(MP-SN值小)，其值减小为17.1mm。前面高过长和过短患者的合(牙合)平面至腭下缘距离相差5.4mm，有显著性差异。下后牙槽的发育也随MP-SN角的减小而减少，但没有上颌那么明显。前面高过长组的下颌高度平均为31.2mm，正常组为28.2mm，前面高过短组为28.3mm。

　　Janson[34]等的研究证实了Isaacson[33]的研究结果，他发现前面高长的患者，其牙槽高度明显大于前面高正常的患者，同理，前面高短的患者，其牙槽高度前面高正常者矮。

　　牙槽突的发育程度，特别是上颌牙槽突的发育情况，对正畸病人的前面高的影响很大。Moller、Ingervall[35]和Thilander[36]曾认为：高角病人的上后牙槽常发育过度，咀嚼肌不发达；相比之下，前面高短的病人咀嚼肌较发达。

　　3.2. 环境因素——吞咽和舌的姿势
　　舌的姿势、吞咽和呼吸仍然是正畸学讨论和研究的重点之一，它们对垂直高度的影响还有待进一步的研究。

　　3.2.1. 口呼吸
　　目前，口呼吸、异常的呼吸姿势与错合(牙合)形成之间的关系还不是很清楚[37]。近来的研究只是部分说明了这种状况。最近关于错合(牙合)与口呼吸关系的实验室数据来自于一个长面形与正常面形孩子的鼻口呼吸比率的研究[38]，结果表明，在实验条件下，长面形与正常面形的孩子主要还是进行鼻呼吸，少部分长面形的孩子该比率少于40%，而正常面形的孩子都没有那么低的鼻呼吸比率。对长面形的成年人进行检查也得到类似的结果：有鼻阻塞征象的人数比正常人群多，但大多数不是口呼吸。

　　高角患者常有一些呼吸道的问题，如增殖腺和扁桃体肥大、鼻中隔偏曲导致的气道阻塞、鼻甲肥大或变态反应，这些问题可影响下颌的姿势，使之更向后生长。Linder-Aronson[39,40]的研究恰好证实了这点，他发现增殖腺和扁桃体切除术后，患者的下颌平面角和前面高都有所减小。

　　迄今为止，对于呼吸作用存在两种相反的观点：
　　(1)完全的鼻腔阻塞很可能改变实验动物和人的生长型，并导致错牙周炎畸形，长面形人群中口呼吸比率高的个人所占多数；
　　(2)大部分长面形患者并没有明显的鼻阻塞表现，因此肯定有其它一些环境因素导致畸形的发生。

　　总之，口呼吸对畸形的发生有一定的作用，但还不能把它看作是一个常见的病因。临床上，很多正畸医生让口呼吸患者去找耳鼻喉科医生求医，其实在对一个垂直高度过大的患者应该慎重做出诊断。

　　3.2.2. 吞咽和舌的姿势
　　有一观点认为伸舌吞咽常见于：(1)正常合(牙合)的幼儿，伸舌吞咽只是生理成熟的一个过渡阶段；(2)切牙移位的患者，伸舌吞咽是为了适应切牙间过大的间隙。有些学者认为，伸舌吞咽的时间很短，对牙的位置几乎没有影响。一个典型的吞咽运动中，舌对牙产生力仅持续约1秒钟的时间，一个正常人每天在清醒时大约吞咽800次，睡觉时每小时仅吞咽数次，通常每天的吞咽次数在1000次以下。当然，1000秒，即总共几分钟的力几乎不足以破坏口周肌肉的平衡[41]。

　　多数临床医生认为，尽管前伸舌姿势产生的压力很小，也能影响牙齿垂直向或水平向的位置，部分伸舌吞咽的患者伴有前伸舌姿势。

　　总之，髁突的生长、上颌复合体骨缝的减小、牙槽的发育、牙的萌出以及患者的口腔环境和习惯是相互联系的，一般情况下，下面高垂直向发育过多过少的原因不只一个，但还是有这么一个规律：当髁突的垂直向生长大于牙萌出(牙槽发育)的量，下颌骨发生向前旋转，后面高增加，后前面高比增大；相反，牙槽的发育和牙萌出的量大于髁突的垂直生长，下颌发生向后旋转，后前面高比减小[42]。环境因素对垂直高度有一定影响，但很难估计其作用的大小，而且患者间也存在差异。 

　　4. 诊断时要考虑的事项
　　4.1. 垂直高度过大：下颌后下旋转
　　对高角病人做诊断时要考虑到两个问题：第一个问题是应该把牙排在什么位置？前面高长的患者，下前牙多内倾于基骨舌侧，竖直下前牙，能很好解决嘴唇扁平的问题。竖直的量应该在制定治疗计划时就定下来。如果患者的侧面形显得过长，进行垂直向减小的颏成形术有利于改善面形。临床医生应该在治疗计划的准备阶段就对治疗后下前牙的位置做出正确判断。第二个问题是是否需要拔牙？大多数面下1/3过长的患者都必须拔牙，至于拔哪颗牙，只有在做出全面而准确的诊断后才能回答。

　　4.2. 垂直高度过大：下颌前上旋转
　　对前面高过短的患者进行非手术治疗时，要注意以下的问题：如果下前牙排列整齐，治疗中就可以保持它的位置不变，对于低角病人，竖直下前牙并不利于面形的美观；但如果下前牙排列不齐，就不能为了达到排齐的目的而使下前牙前倾，超过基骨。

　　部分向前旋转过度的错合(牙合)畸形有以下特征：前牙深覆合(牙合)、上前牙前突和(或)拥挤。这时可通过压低和内收上前牙来治疗深覆合(牙合)。

　　5. 治疗中的注意事项
　　垂直向异常的治疗要控制好正畸力的大小，不恰当的力将使组织发生不良改变。此外，还要控制好高角病人的后面高，因为前面高会随后面高增大而增大[43-45]，但对于高角病人，前面高增加使治疗难度加大。

　　治疗垂直高度过大治疗的关键在于抑制下后磨牙的伸长，如压入性的力(即头帽或其它措施)就能很好的控制上颌后份的垂直高度。临床医生在诊断和制定治疗计划时就要考虑到这点，这样才能在治疗过程中增加口外牵引来控制垂直高度。上下牙弓的后份都应该施加压入性的力，但对高角病人不加选择的使用Ⅱ类牵引，会使下颌骨更向后下旋转，加重垂直向不调。因此，是否运用Ⅱ类牵引应在诊断和制定治疗计划时决定。 

　　Pearson[46]曾发表了他的关于垂直牵引的实验结果，并提出一些垂直牵引能使长面形患者发生部分有利的骨骼改变的依据。一个全面的诊断应该包括选择恰当的治疗方法，在治疗时防止前下面高的变长。

　　总结
　　正畸医生应该认真的对每一个患者做出诊断，诊断时必须仔细分析错合(牙合)畸形的面型、牙型和骨型，这样才能对存在的问题做出合理解答，制定正确的诊断和治疗计划。

　　诊断垂直高度是个复杂的问题，但也可简化为用普通的诊断工具对面部进行研究，判断面形是过长还是过短。自从正畸成为一个专业领域以来，垂直高度就成为一个研究的课题，很多学者，如Bjork[18]、Schudy[27]、Nielsen[25]、Isaacson[29]、Pearson[26]等为垂直向问题做出了巨大贡献，为临床医生提供了许多诊断的依据。我们应继续把这项研究当成基础工作，努力使垂直高度的诊断更具科学性。

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